A ressonância magnética (RM) é um método diagnóstico que se utiliza de um forte campo magnético e ondas de radio-freqüência para a obtenção de imagens. O fenômeno da ressonância magnética foi descoberto na década de 40, mas só na década de 80 passou a ser utilizado como ferramenta diagnóstica na medicina. É um método não invasivo que fornece imagens, com ótimo contraste entre os tecidos e com aquisições multiplanares, ou seja as imagens podem ser obtidas em diferentes planos.
No sistema nervoso central, houve um grande avanço no diagnóstico de patologias após a introdução deste método, pois ele permite ótima caracterização da anatomia, bem como a identificação e localização precisa de patologias neste sistema.
Como dito anteriormente, é um método não invasivo e que apresenta poucas contra-indicações (marca-passos, clip de aneurisma cerebral e próteses otológicas), tendo portanto uma ampla aplicação. Entretanto, como fatores limitantes para este exame devem ser considerados o seu custo que é alto e a necessidade de não movimentação do paciente durante a realização do procedimento, o que exige a realização de sedação em crianças pequenas ou pacientes não colaborativos.
As imagens do sistema nervoso central podem ser realizadas com diversas seqüências e em diversos planos. As seqüências são os tipos de imagem que podem ser realizadas, que variam de acordo com os parâmetros de aquisição de imagem que são escolhidos, de maneira que cada tipo de seqüência dá informações diferentes sobre as características de um tecido ou uma lesão. Cada seqüência fornece várias imagens em um mesmo plano. Além disso, as imagens podem ser adquiridas em diversos planos, os mais comumente utilizados são: axial (horizontal), coronal (frontal) e sagital (lateral). Assim a interpretação de um estudo de ressonância é resultado da análise de várias imagens em diversos planos utilizando-se de diversas seqüências (Bushong 1996).
Num esforço conjunto foi realizado um projeto de pesquisa da APAE de Jundiaí, da Faculdade de Medicina da USP e da empresa EINA, sendo estudadas pela ressonância magnética 93 crianças que apresentavam deficiência mental. Os estudos de ressonância magnética foram realizado no Hospital das Clínicas da FMUSP. Estas crianças foram também submetidas a mapeamento cognitivo cerebral (MCC). Desta maneira procurou-se correlacionar os achados estruturais demonstrados através da RM com os achados funcionais avaliados pelo MCC. Na RM foram estudadas somente as crianças que colaboraram com o exame, uma vez que optou-se por não submeter estas crianças a um procedimento anestésico ou sedação, que sempre tem um risco intrínseco, de modo que o procedimento de RM não apresentou nenhum risco para a população estudada. Como era necessária a não movimentação dos pacientes, algumas crianças foram excluídas do estudo, por não colaborarem com a realização do exame. Todos os exames foram realizados com protocolo padrão com as mesmas seqüências realizadas nos mesmos planos. As seqüências utilizadas foram pesadas em T1, T2 e FLAIR (“fluid attenuated inversion recovery”). Esta seção discutirá os aspectos de RM encontrados neste estudo.
Baseando-se no fato de que estas crianças apresentavam deficiência mental e alterações no MCC, acreditamos que iríamos encontrar lesões estruturais que justificassem o déficit mental deste grupo. Mas o que foi detectado neste trabalho é que 40 % das crianças estudadas apresentavam estudos de RM dentro dos padrões da normalidade. No restante foram encontradas alterações que correspondem a variações da normalidade ou lesões.
Como lesões/alterações mais freqüentes encontradas no grupo de crianças com deficiência mental observamos Assimetria Ventricular, Leucomalácia Periventricular, irregularidade no tronco do Corpo Caloso (identificação do istmo), atrofia global do corpo caloso e alterações focais na substância branca. Quanto às localizações destas lesões, as em substância branca mais comumente estavam localizadas nas regiões: parietal, occipital e frontal.
Algumas alterações podem ser encontradas na população geral: incluindo a Assimetria Ventricular e a irregularidade no tronco do corpo caloso, esta última conhecida como istmo do corpo caloso. A assimetria ventricular foi considerada como diferença de tamanho entre os ventrículos laterais, identificada tanto nos cortes axiais como coronais e independente do bom posicionamento do paciente. O achado de assimetria ventricular foi verificado em 23 crianças. A irregularidade do corpo caloso foi definida como uma indentação no tronco do corpo caloso junto ao esplênio, causando um discreto afilamento a este nível, sendo que o restante do corpo caloso apresentava espessura preservada. Esta alteração focal do corpo caloso pode refletir uma diminuição focal das fibras que cruzam de um hemisfério para o outro. Como citado anteriormente, este achado pode ocorrer também na população geral, sendo considerada por alguns autores como variação da normalidade (McLeod, Williams, Machen, Lum, 1987). Na nossa série 13 crianças apresentavam este achado.
As outras lesões mais freqüentemente encontradas foram: a leucomalácia periventricular, a atrofia global do corpo caloso e as alterações focais na substância branca. Estas últimas foram definidas como lesões arredondadas ou ovaladas de hipersinal em T2 e FLAIR localizadas na substância branca periventricular ou subcortical. Estes achados podem tanto ser encontrados tanto em indivíduos normais como em pacientes com doenças diversas (Yetkin et a. 1991).
A leucomalácia periventricular é descrita como o resultado da deprivação de oxigênio em cérebros de crianças prematuras sendo localizada na região periventricular junto aos átrios dos ventrículos laterais. Supostamente isto é explicado pelo fato de nos cérebros imaturos esta ser uma área crítica de autoregulação do fluxo cerebral. Deste modo, a leucomalácia periventricular seria decorrente de um “stress” nos bebês prematuros (até a 36a semana) que resultaria numa lesão isquêmica cerebral (Volpe, 1992). Na RM, a leucomalácia periventricular apresenta-se como lesões preferencialmente localizadas junto aos átrios dos ventrículos laterais, que demonstram hipossinal nas seqüências pesadas em T1 e hipersinal em T2, sendo que algumas destas lesões podem evoluir com cavilações. Adjacente a estas lesões observa-se aumento do volume ventricular (Barkovich, 2000). A leucomalácia periventricular foi encontrada em 14 crianças.
A atrofia global ou hipogenesia do corpo caloso foi considerada como a redução da espessura do corpo caloso em toda a sua extensão, porém o corpo caloso nestes casos apresenta-se bem formado. Este achado representando redução difusa das fibras comissurais, e normalmente está associado a alterações do desenvolvimento da substância branca dos hemisférios cerebrais (Raybaud, Girard, 1998). Este achado estava presente em 7 crianças.
Outro achado que apresentou número significativo de casos foi o de alterações focais na substância branca. Estas foram consideradas como lesões arredondadas ou ovaladas que apresentavam hipersinal em T2 e FLAIR localizadas na substância branca periventricular ou subcortical. Diferentemente da leucomalácia periventricular estas lesões não são obrigatoriamente localizadas nas regiões peritrigonais e freqüentemente não são simétricas nos hemisférios cerebrais. Nos adultos, a freqüência destas lesões aumenta com a idade, tendo fatores de risco como hipertensão, diabetes melitus ou doença cardíaca, sendo correlacionadas nos estudos anatômo-patológicos à áreas de Gliose, pequenos infartos e/ou desmielinização (Braffman et al. 1987). No nosso estudo 7 crianças apresentavam este tipo de lesão. Os achados de RM e do MCC puderam ser correlacionados estatisticamente, de modo que o padrão de MCC variou com a atividade e com o tipo de lesão da qual a criança é portadora.
Nas crianças que apresentavam assimetria ventricular, foi observado um maior número de erros em todas as atividades, sendo o tempo para a execução destas foi maior do que para a média do grupo em geral.
A identificação do istmo do corpo caloso foi relacionada ao comprometimento da atividade elétrica nas tarefas que exigiram um maior intercâmbio entre os dois hemisférios, como por exemplo, durante a análise e compreensão do som verbal (charadas). Por outro lado, a atrofia global do corpo caloso, esteve associada a lesões extensas do cérebro, estando associadas a muito comprometimento da atividade elétrica cerebral e a pior “performance” nas atividades estudadas.
A leucomalácia periventricular foi a lesão que correlacionou-se a melhor “performance” nos testes realizados quanto comparada as demais lesões detectadas à ressonância magnética.
As alterações focais na substância branca foram relacionas a uma pior “performance” na resolução do quebra cabeça. Um achado bastante interessante é que a atividade elétrica medida no MCC em todas as atividades correlacionou-se linearmente com o grau de escolaridade, decrescendo a medida que as crianças progridem na sua escolaridade.
Concluindo, neste estudo de crianças com deficiência mental uma porcentagem significativa de crianças apresentou estudo de RM normal, sendo que nos 60 % restantes puderam ser encontrados como achados mais freqüentes: assimetria ventricular, identificação do istmo do corpo caloso, atrofia do corpo caloso, leucomalácia periventricular e alterações focais da substância branca. Quando correlacionamos os achados de RM com os de MCC houve correlação entre o tipo de achado de RM e o padrão do MCC.
Barkovich, A.J. (2000). Brain and spine injuries in infancy and childhood. In: Pediatric Neuroimaging (3rd Edition). Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins: 157-250, Author.
Braffman, B.H., Zimmerman, R.A., Trojanowski, J.Q., Gonates, N.K., Hickey, W.F., Schlaepfer, W.W. (1987). Brain MR: Pathologic correlation with gross and histopathology.2. Hyperintense white-matter foci in the elderly. AJR 151: 559-566.
Bushong, S.C. (1996). Magnetic Resonance Imaging. Physical and Biological Principles. St Louis: Mosby: Author.
McLeod, N.A., Williams, P., Machen, B., Lum, G.B. (1987). Normal and abnormal morphology of the corpus callosum. Neurology 37: 1240-1242.
Raybaud, C., Girard, N. (1998). D-étude anatomique par IRM des agénésies et dysplasies commissurales télencéphaliques (agenesies du corps calleux et anomalies apparentées) Corrélations cliniques et interprétation morphgénétique. Neurochirurgie S1: 38-60.
Volpe, J.J. (1992). Brain injury in the premature infant- current concepts of pathogenesis and prevention. Biol Neonate 62: 231-242.
Yetkin, F.Z., Haughton, V.M., Papkre, R.A., Daniels, D.L., Mark, L.P., Hendrix, L.E., Asleson, R.J., Johansen, J. (1991). High-Signal Foci on MR Images of the Brain: Observer variability in their quantification. AJR 159: 185-188.